La historia de la radiología de Nicaragua
Lenin Fisher
El ocho de noviembre de 1895, hace 115 años, el ingeniero mecánico Wilhelm Röntgen descubrió los rayos X, en Alemania, en medio de la Segunda Revolución Industrial del capitalismo mundial y del impulso de la investigación en ciencias básicas y la docencia que las universidades alemanas daban para incorporar sus resultados, descubrimientos e invenciones a sus planes de estudio.
El pionero, padre y fundador de la radiología en Nicaragua fue el Dr. Rosendo Rubí Altamirano. Siete años después del descubrimiento de Röntgen, en 1902, Nicaragua recibía su primer aparato de rayos X, el cual llegó a la ciudad de León, cuna de la universidad nacional y de la escuela de medicina por gestiones de los doctores Rosendo Rubí Altamirano y Luis Henry Debayle Pallais. El Dr. R. Rubí Altamirano fue también un físico entusiasta a quien se le atribuye haber inventado un sistema de telegrafía sin hilos, inalámbrica diríamos hoy, patentado en Estados Unidos en 1900, acaso el precursor de los teléfonos inalámbricos y celulares. El Dr. L. H. Debayle Pallais, llamado “El sabio Debayle” graduado en Francia, personalidad fundacional de la moderna medicina y cirugía del país, facilitó el local esquinero de la Casa de Salud (todavía en pie, en el centro histórico de León), donde él ejercía su práctica médica privada, para alojar el novedoso equipo de rayos X.
Los doctores Rubí y Debayle fueron, hace 108 años, los precursores, es decir, los primeros en usar los rayos X o rayos Röntgen en Nicaragua. Poco tiempo después, en Granada, el Dr. Juan José Martínez Moya, graduado en Estados Unidos, utilizó lo que se ha reportado como el segundo aparato de rayos X en nuestro país. Martínez Moya fue el primero, en el país, en aplicar los rayos X como auxiliar diagnóstico en obstetricia.
En 1920, regresaron a Nicaragua cuatro médicos graduados en la Universidad de La Sorbona (París, Francia): Alfonso Argüello, Humberto Tijerino, Pedro Alcides Delgadillo y Luis Alberto Martínez, quienes ejercieron su práctica clínica en la ciudad de León. El Dr. Tijerino, conocido como “El mono sabio”, además ser un excelente médico clínico, fue un entusiasta impulsor de la práctica y enseñanza de la radiología. Los doctores Humberto Tijerino, Pedro Alcides Delgadillo y Luis Alberto Martínez formaban el famoso e influyente “Trío de La Sorbona”.
Entre 1925 y 1926, el Dr. Inocente Lacayo regresó de Francia donde realizó estudios de radiología, trayendo consigo un aparato de rayos X. El fue el primer radiólogo nicaragüense dedicado a la especialidad de radiología a tiempo completo; el Dr. I. Lacayo era reconocido como radiólogo por los demás galenos y laboró en el Hospital General de Managua. En 1929, el Dr. Lacayo firmó un contrato de libre introducción de aparatos de rayos X con el gobierno liberal del general José María Moncada. El Dr. Alfonso Argüello Cervantes adquirió otro aparato de rayos X en el año de 1932, el cual posteriormente pasó al Hospital San Vicente de Paul, de la ciudad de León, punto de origen de la práctica médico-quirúrgica nacional moderna. En 1940, en Matagalpa, el Dr. Ramón Méndez Tijerino instaló otro equipo de rayos X y fue el precursor de la radiología en el norte de Nicaragua. En ese tiempo el Dr. Humberto Tijerino adquirió otro aparato de rayos X, en León. Entre 1940 y 1945, un médico alemán apellido Salomon, en plena II Guerra Mundial, trajo a Nicaragua un equipo de rayos X que fue instalado en el Hospital General de Managua, que luego fue trasladado al Hospital Bautista porque el gobierno de Estados Unidos donó, en 1944, un nuevo aparato de rayos X. Entre 1943 y 1944 se instaló el primer equipo de rayos X en Boaco.
En 1945, el Dr. Luis Jacinto Espinosa Rodríguez, pediatra, regresó de México y comenzó a ejercer la radiología debido a la alta demanda de dicha especialidad por parte de sus demás colegas, discípulos de Hipócrates y Galeno. Esto lo estimuló para realizar un entrenamiento radiológico en México, tras lo cual regresó al país, con un nuevo equipo de rayos X, para dedicarse por entero a la radiología. Por varios años los doctores I. Lacayo y L. J. Espinosa R., ejercieron como los únicos radiólogos de Nicaragua, hasta que en el año de 1955 vino al país el Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, primer radiólogo nicaragüense graduado en Estados Unidos, quien laboró en el Hospital El Retiro y posteriormente instaló su laboratorio de rayos X en el área cercana a dicho hospital. Pocos años después arribaron al país los siguientes médicos especialistas en radiología, que junto al Dr. Calderón G., conformaron la generación de los años 50, ellos fueron los doctores: Gonzalo Ramírez Morales, Ignacio Chávez Díaz, Evenor Argüello, Carlos Alberto Marín y Enrique Sacasa Sequeira.
En 1952, el Dr. L. J. Espinosa R., realizó por primera vez una colangiografía intravenosa, en el Hospital General de Managua; desde ese mismo año se hacían en Nicaragua angiografías. Durante los años 60, llegó al antiguo Hospital El Retiro, la primera unidad de cobalto 60 y las primeras fuentes selladas de radio para aplicaciones intracavitarias para tratar el cáncer cervicouterino. En 1972, Nicaragua tenía un hospital moderno con equipo de rayos X con fluoroscopía y servicio de radioterapia adecuada; pero el terremoto del 22 de diciembre destruyó todo. Después de 1972 llegaron al país los dos primeros ultrasonógrafos ubicados en lo que ahora es el Hospital “Bertha Calderón” y otro en el Hospital de Jinotepe, Carazo. Entre 1976 y 1978 el Dr. Adolfo Blandino utilizó isótopos radiactivos en su laboratorio privado de medicina nuclear con fines diagnósticos y terapéuticos.
En 1984, durante la Revolución Sandinista se fundaron los diferentes programas de especialidades médico-quirúrgicas, con certificación universitaria, como parte de una política gubernamental para formar los recursos humanos especializados que Nicaragua necesitaba. El título de Especialista en Radiología sería extendido por la U.N.A.N. En este contexto, el Dr. Roberto Calderón Gutiérrez fundó el Postgrado de Radiología en el Hospital Escuela “Manolo Morales Peralta” de Managua. Así, Nicaragua empezó a formar sus primeros radiólogos especializados con título universitario que los acredita como Especialista en Radiología. En 1985, el Hospital Militar adquirió su primer ultrasonógrafo; en 1989, el primer ecógrafo con doppler pulsado de Nicaragua; y en 1996 obtuvo el primer ultrasonógrafo con doppler color del país.
El 17 de diciembre de 1991, el Dr. Enrique Jiménez Quezada, primer neuro-radiólogo nicaragüense, instaló en su clínica privada que lleva el nombre de su padre, el primer tomógrafo axial computarizado de Nicaragua. A inicios de la década de 1990,se comenzaron a instalar en el país los primeros mastógrafos para realizar mamografías (en 1994: el Instituto de Radiología y el Centro de Mujeres Ixchen; en 1995: el Hospital Bautista). En 1994, en León, el Hospital Escuela “Oscar D. Rosales A.” recibió la donación de ecocardiógrafos nuevos por parte de médicos estadounidenses.
En 1997, se instaló un resonador magnético en una clínica privada; pero dicho equipo era de un modelo no muy avanzado, había excedido ya su vida útil y su calidad era, por lo tanto, cuestionable. El primer tomógrafo helicoidal fue traído por el Dr. E. Jiménez Quezada, en 1998. El 4 de junio de 1998 murió el Dr. Roberto Calderón Gutiérrez. En 1999, los hospitales públicos sólo contaban con equipos de rayos X y algunos tenían ultrasonógrafos; los pocos equipos con fluoroscopía estaban deteriorados. El Hospital Bautista, en 1999, adquirió un resonador magnético de 0.5T., el cual puede considerarse como el primero de buena calidad en nuestro país. En 2002, se instaló el primer tomógrafo computarizado en el Centro San Sebastián, en León. El Hospital Metropolitano, en 2004, adquirió el primer resonador magnético de 1.5T.
En 2005, se instaló en el Hospital Escuela “A. Lenín Fonseca M.” (HEALFM) un tomógrafo usado, que duró aproximadamente un año y por cuyos exámenes los pacientes debían pagar 100 dólares, como parte de la privatización neoliberal de la salud. El Centro Diagnóstico Linda Vista, instaló en 2005, el segundo resonador magnético ubicado en una clínica privada, fuera de un hospital. En Masaya, el Dr. Erick Altamirano instaló el primer tomógrafo computarizado en el año 2006.
También en 2006, el Hospital Militar Escuela “Alejandro Dávila Bolaños” (HMEADB) compró su primer tomógrafo computarizado y su primer resonador magnético. El Hospital Salud Integral compró el primer tomógrafo de 64 cortes del país, en 2007. Una clínica privada instaló, en 2007, el primer tomógrafo computarizado ubicado en la ciudad de Estelí. En 2008, el HEALFM recibió como donación, por parte del gobierno de Venezuela, el primer tomógrafo computarizado (de seis cortes) y el primer resonador magnético (abierto, de 0.35T), totalmente nuevos, que el sistema de salud pública nacional haya tenido en su historia, para hacer exámenes gratuitos a la población pobre. En 2010, se instaló un tomógrafo multicorte, nuevo, también donado por Venezuela, en el Hospital San Juan de Dios de Estelí; el segundo tomógrafo nuevo en los hospitales públicos de Nicaragua.
En 1995, los radiólogos de Nicaragua conmemoraron los 100 años del descubrimiento de los rayos X por W. Röntgen. El 18 de septiembre de 1996, se fundó la Asociación Nicaragüense de Radiología e Imagen (A.N.R.I.), siendo su presidente fundador el Dr. Marvin Gutiérrez Sánchez. En 1999, se publicó en Guatemala el libro “Diagnóstico de trauma craneoencefálico por tomografía y resonancia” siendo uno de los co-autores el Dr. E. Lenin Fisher Ch. El 7 de julio de 2001, se fundó la Asociación Nicaragüense de Técnicos en Radiología (Antra); su presidente fundador fue Rigoberto Gómez Rocha. En el año 2001, ANRI organizó el XXIII Congreso Centroamericano de Radiología “Nicaragua 2001” en Montelimar. En el año 2002, fue publicado el “Manual de Imagenología”, cuya autora es la Dra. Aracely Pérez Ordóñez.
Se inauguraron nuevos Postgrados de Radiología, reconocidos por la U.N.A.N.-Managua en: Hospital Bautista (1999); HMEADB (2006); y HEALFM (2008); fundados por los doctores Marvin Gutiérrez S., Aracely Pérez O., y E. Lenin Fisher Ch., respectivamente. A mediados de la década de 1980 se inició el Seminario Nacional de Radiología en el Hospital Escuela “Manolo Morales Peralta”, el cual consiste en presentaciones de casos interesantes y ocasionalmente conferencias magistrales. En el año 2008, el Programa Académico de la Especialidad de Radiología fue elaborado por los doctores Adolfo Blandino y E. Lenin Fisher Ch. El 31 de octubre de 2009 murió el DR. Marvin Gutiérrez S. En noviembre de 2009, se inauguró el Primer Congreso Nicaragüense de Investigación Radiológica “William Roentgen” en el HEALFM, con la presentación de investigaciones elaboradas por médicos residentes de radiología de tres hospitales: Bautista, HMEADB y HEALFM.
Managua, Nicaragua 20 de octubre de 2010.
Referencias bibliográficas:
1-. Fisher, L. La historia de la radiología en Nicaragua. El Nuevo Diario. Managua, Nicaragua. 20-10-2010
2-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 316
3-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 290-293
4-. leninfisher.blogspot.com
RESIDENTES DE RADIOLOGIA DE NICARAGUA
residentesradiologianicaragua.blogspot.com
residentesradiologianicaragua@gmail.com
viernes, 26 de octubre de 2012
EL MITO DE LA FASE SIMPLE OBLIGATORIA EN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
El mito de la fase simple obligatoria
en tomografía computarizada
Lenin Fisher
La tomografía computarizada (TC) con medio de contraste (TC-cmc), es la mayoría de las veces, la fase necesaria y suficiente para realizar un diagnóstico radiológico certero en las diferentes regiones anatómicas del cuerpo humano. La TC cerebral en fase simple (TC-fs) en pocas y muy específicas ocasiones es necesaria y suficiente para hacer el diagnóstico tomográfico; entre tales ocasiones tenemos, a saber: traumatismo craneoencefálico agudo (35,155) y accidentes cerebrovasculares como los infartos isquémicos y hemorragia intracraneal, incluyendo la hemorragia subaracnoidea (155). Según Haughton y Williams, las indicaciones para realizar sólo TC-cmc, como técnica suficiente, son: cefalea, convulsiones, exclusión de neoplasia y sospecha de metástasis, aneurisma y absceso. (156)
La TC-fs es un mito que debe ser superado; una costumbre transmitida de una generación de radiólogos a otra, de manera mecánica; transmisión a veces justificada por “razones docentes” o “por docencia” como se acostumbra decir; una práctica rutinaria en la que muy pocos radiólogos han pensado, y menos aún criticado; una tradición casi vista como un dogma de fe por la vieja guardia de radiólogos y asumida como tal por los radiólogos novatos; un esquema aplicado rígidamente por años como parte de la ortodoxia escolástica de la radiología; parte del status quo tomográfico.
Sin embargo, debemos preguntarnos, ¿es una buena enseñanza la práctica obligatoria de la fase tomográfica simple que no brinda, la mayoría de las veces, ninguna información adicional útil que la obtenida a través de la TC-cmc? En otras palabras, la TC-fs no presenta ninguna ventaja sobre la TC-cmc, lo cual no niega su utilidad en los casos arriba mencionados. Ningún radiólogo a los que he interrogado, hasta el día de hoy, me ha podido mencionar una sola ventaja de la TC-fs sobre la TC-cmc. Sencillamente porque tal ventaja no existe.
Que la TC-cmc supera en cualquier sentido a la TC-fs -en la mayor parte de casos, por no decir la casi totalidad-, es una verdad de Perogrullo que puede ser fácilmente demostrable en la Conchinchina y en Cafarnaún. Que la TC-cmc brinda más información, es más sensible, demuestra mejor las estructuras vasculares, valora el estado de la barrera hematoencefálica y permite diferenciar lesiones, entre otras ventajas, es algo que cualquier radiólogo sabe.
No obstante, el recurrir permanentemente a la TC-fs es un hábito arraigado en cuyo origen probablemente influyeron las compañías transnacionales productoras de tomógrafos, películas, líquidos químicos y reveladoras con el fin de estimular el consumo de sus productos. Pero la resistencia al cambio –que significa prescindir de la TC-fs para usar únicamente la TC-cmc-, ocurre, como en otras áreas de la vida, debido a miedo, incredulidad e influencia social o temor al qué dirán. (157)
Las experiencias de entrenamiento, durante año y medio, y luego como radiólogo laborando durante dos años, junto al Dr. Ernesto Mena, en Tecni-Scan de Guatemala –donde hacíamos de 60 a 70 TC diarias; el trabajo en el Hospital Bautista de Nicaragua (cuando la crisis energética y los “apagones” de 2006 y 2007 obligaban a trabajar rápido en pocas horas); lo referido por el Dr. Orlando Valls, de Cuba -en ocasión de su estadía de varios meses en Managua- de trabajar únicamente con TC-cmc; y mi experiencia de más de 1500 TC-cmc en el HEALFM, sugieren que el uso de la TC-cmc como fase única, es suficiente para el diagnóstico tomográfico y no aumenta la frecuencia promedio de error diagnóstico. Al contrario, dicha frecuencia podría ser hasta menor del promedio porque las imágenes valoradas presentan un mejor contraste de las estructuras normales y de las alteraciones, evitando ver inicialmente imágenes mal definidas como las que comúnmente se observan en la TC-fs.
Entre las múltiples ventajas que objetivamente tiene la TC-cmc sobre la TC-fs podemos mencionar las siguientes: ahorrar placas radiográficas; ahorrar cantidades importantes de medio de contraste endovenoso; disminución en un 50% del tiempo de realización de la TC; disminución del tiempo de entrega del resultado o informe; disminución en un 50% del uso del tubo de rayos X que contiene el tomógrafo helicoidal multicorte; aumento del rendimiento del equipo y del personal (radiólogos y técnicos); no altera ni disminuye la efectividad diagnóstica del radiólogo; mayor tiempo disponible para que los técnicos reconstruyan imágenes; número de cortes axiales necesarios y prolongación de la vida útil del tomógrafo; se obtiene la cantidad de imágenes necesarias; aumenta la velocidad de visualización de las imágenes en el Sistema de Archivo y Visualización de Imágenes Médicas (SAVIM) de la estación de trabajo.
Desde el punto de vista administrativo, la TC-fs representa un gasto de dinero muy importante e innecesario. Dicha fase se puede considerar un examen completo que bien puede ser usado exclusivamente para las emergencias neurológicas y neuroquirúrgicas; o bien, cuando está contraindicado el uso de medio de contraste intravenoso. En Nicaragua, una TC tiene un costo promedio de $150 (ciento cincuenta dólares). Así que, cuando en un hospital pobre como el Hospital Escuela “Antonio Lenin Fonseca Martínez” (HEALFM) no se realizan 500 TC-fs, entonces, se están ahorrando alrededor de $75000 (setenta y cinco mil dólares). Lo anterior se refuerza con los hechos siguientes: es ampliamente conocido y aceptado que entre el 45 y 55% de los exámenes diagnósticos, en general, y radiológicos, en particular, resultan normales; el 75% de las TC indicadas por cefalea son normales (158); y en niños pequeños la TC es normal en el 97% de los casos y sólo detecta alteraciones en menos del 3%. (159)
En otras palabras, el abordaje de una TC-cmc se facilita si tomamos en cuenta que la mitad de las TC son normales; que la cefalea es la indicación más común de TC y ¾ partes de esos exámenes resultan normales; y que la mayoría de TC en niños también es normal. La anatomía tomográfica normal con las áreas de realce normal está grabada en la memoria del radiólogo y si la mayoría de las TC que éste evalúa son normales, entonces, no debe existir obstáculo para considerar a la TC-cmc como una única fase. Un radiólogo con cierta experiencia también tiene grabada en su memoria el comportamiento tomográfico, es decir, las imágenes más comunes e incluso atípicas, de las diferentes enfermedades, anormalidades o lesiones. Además, son de gran ayuda las mediciones de los coeficientes de atenuación o densidades de los tejidos normales y anormales para diferenciarlos. Por otro lado, es una verdad evidente que es más probable que se yerre en un diagnóstico por sólo disponer de TC-fs que si se dispone únicamente de TC-cmc. De otra manera, una TC-cmc es un examen más completo que una TC-fs y brinda mucho más información que esta última.
Actualmente, con los equipos más sofisticados, por ejemplo, tomógrafos multicortes de 64 cortes, en algunos lugares, incluyendo Centroamérica, están disminuyendo el uso de medios de contraste intravenoso, a nivel cerebral, porque dichos equipos son capaces de brindar imágenes con gran definición de los vasos sanguíneos y se están derivando los pacientes, cada vez más, hacia la resonancia magnética. Este método implica un mayor consumo del tubo de rayos X, cortes reales más finos y mayor tiempo de uso del equipo. Para esto se necesita de recursos económicos disponibles, lo cual no es el caso de nuestros hospitales pobres.
El HEALFM es un centro de referencia nacional neuroquirúrgico con una alta demanda de TC donde comúnmente se realizan hasta 50 ó 60 TC diarias. Este volumen de trabajo exige alto rendimiento de radiólogos, residentes de radiología, técnicos de rayos X y personal administrativo. En HEALFM se hace la cantidad de TC que nunca antes se ha hecho en Nicaragua en un solo hospital público o privado, o en un centro de diagnóstico privado. No se puede comparar la demanda y el ritmo de trabajo del servicio de TC de un hospital privado o centro de diagnóstico privado con el servicio de TC del HEALFM; por lo tanto, las rutinas de trabajo y protocolos deben ser diferentes. El tiempo del médico tratante, del paciente y del radiólogo es muy valioso.
Y no hay que olvidar que el HEALFM es el primer hospital público de la historia de la medicina y la radiología de Nicaragua en tener un tomógrafo nuevo, y que además, es del tipo helicoidal-multicorte -tuvieron que pasar 35 años desde que en 1972 se estrenó el primer tomógrafo en Londres (87,155) para que eso sucediera-; tomógrafo que fue donado a Nicaragua por el gobierno del presidente Hugo Chávez Frías, a través de la Alianza Bolivariana de los Pueblos de América (Alba), lo que costó, incluyendo todos los gastos del Centro de Alta Tecnología (CAT), varios millones de dólares al pueblo venezolano (87,96). Por lo tanto, hay que cuidar y prolongar la vida útil de este tomógrafo nuevo, donado.
No podemos caer en el refrán popular de “lo que no nos cuesta hagámoslo fiesta”. La propiedad estatal es de todos y debemos cuidarla. Este tomógrafo nuevo ha sido un beneficio directo para la gente pobre y para la clase media. Para el Ministerio de Salud de Nicaragua, institución que maneja un presupuesto limitado, propio de un país del tercer mundo que está tratando de salir de la dictadura económica neoliberal, eso es mucho dinero; especialmente ahora, en medio de la crisis económico-financiera del capitalismo global y cuando el gobierno sandinista del presidente Daniel Ortega Saavedra está impulsando un plan integral de austeridad para enfrentarla. Sin embargo, para asumir como propias las ventajas de la TC-cmc y el innegable ahorro de dinero que representa el prescindir de la TC-fs son necesarios conocimiento, entrenamiento, experiencia, voluntad política, sentido común e intuición.
¿Es necesaria la TC-fs cerebral, la mayoría de las veces? ¿Es la TC-cmc la fase necesaria y suficiente? Para responder a estas preguntas y con el objetivo de demostrar que la TC-fs es innecesaria en la mayoría de TC cerebrales realizadas y que consecuentemente representa un derroche de recursos, he decidido hacer una investigación –estimulado por mi experiencia profesional en Guatemala y Nicaragua, en hospitales y clínicas del sector público y privado-, para respaldar con datos propios y comprobados, lo que es una verdad más que evidente y que en mi práctica particular me ha resultado un método exitoso y ampliamente aceptado entre médicos residentes y técnicos; y que además, no ha encontrado una crítica seriamente sustentada por ningún radiólogo.
Managua,Nicaragua, 16 de marzo de 2009.
Nota:
La idea fundamental de este artículo originó la investigación “¿Realmente necesitamos la fase simple en tomografía computarizada cerebral?, que ganó el primer lugar en la XXV Jornada Científica del Hospital Escuela “Roberto Calderón G.”
Referencias bibliográficas:
1-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 172-175
2-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 174-177
3-. leninfisher.blogspot.com
RESIDENTES DE RADIOLOGIA DE NICARAGUA
residentesradiologianicaragua.blogspot.com
residentesradiologianicaragua@gmail.com
en tomografía computarizada
Lenin Fisher
La tomografía computarizada (TC) con medio de contraste (TC-cmc), es la mayoría de las veces, la fase necesaria y suficiente para realizar un diagnóstico radiológico certero en las diferentes regiones anatómicas del cuerpo humano. La TC cerebral en fase simple (TC-fs) en pocas y muy específicas ocasiones es necesaria y suficiente para hacer el diagnóstico tomográfico; entre tales ocasiones tenemos, a saber: traumatismo craneoencefálico agudo (35,155) y accidentes cerebrovasculares como los infartos isquémicos y hemorragia intracraneal, incluyendo la hemorragia subaracnoidea (155). Según Haughton y Williams, las indicaciones para realizar sólo TC-cmc, como técnica suficiente, son: cefalea, convulsiones, exclusión de neoplasia y sospecha de metástasis, aneurisma y absceso. (156)
La TC-fs es un mito que debe ser superado; una costumbre transmitida de una generación de radiólogos a otra, de manera mecánica; transmisión a veces justificada por “razones docentes” o “por docencia” como se acostumbra decir; una práctica rutinaria en la que muy pocos radiólogos han pensado, y menos aún criticado; una tradición casi vista como un dogma de fe por la vieja guardia de radiólogos y asumida como tal por los radiólogos novatos; un esquema aplicado rígidamente por años como parte de la ortodoxia escolástica de la radiología; parte del status quo tomográfico.
Sin embargo, debemos preguntarnos, ¿es una buena enseñanza la práctica obligatoria de la fase tomográfica simple que no brinda, la mayoría de las veces, ninguna información adicional útil que la obtenida a través de la TC-cmc? En otras palabras, la TC-fs no presenta ninguna ventaja sobre la TC-cmc, lo cual no niega su utilidad en los casos arriba mencionados. Ningún radiólogo a los que he interrogado, hasta el día de hoy, me ha podido mencionar una sola ventaja de la TC-fs sobre la TC-cmc. Sencillamente porque tal ventaja no existe.
Que la TC-cmc supera en cualquier sentido a la TC-fs -en la mayor parte de casos, por no decir la casi totalidad-, es una verdad de Perogrullo que puede ser fácilmente demostrable en la Conchinchina y en Cafarnaún. Que la TC-cmc brinda más información, es más sensible, demuestra mejor las estructuras vasculares, valora el estado de la barrera hematoencefálica y permite diferenciar lesiones, entre otras ventajas, es algo que cualquier radiólogo sabe.
No obstante, el recurrir permanentemente a la TC-fs es un hábito arraigado en cuyo origen probablemente influyeron las compañías transnacionales productoras de tomógrafos, películas, líquidos químicos y reveladoras con el fin de estimular el consumo de sus productos. Pero la resistencia al cambio –que significa prescindir de la TC-fs para usar únicamente la TC-cmc-, ocurre, como en otras áreas de la vida, debido a miedo, incredulidad e influencia social o temor al qué dirán. (157)
Las experiencias de entrenamiento, durante año y medio, y luego como radiólogo laborando durante dos años, junto al Dr. Ernesto Mena, en Tecni-Scan de Guatemala –donde hacíamos de 60 a 70 TC diarias; el trabajo en el Hospital Bautista de Nicaragua (cuando la crisis energética y los “apagones” de 2006 y 2007 obligaban a trabajar rápido en pocas horas); lo referido por el Dr. Orlando Valls, de Cuba -en ocasión de su estadía de varios meses en Managua- de trabajar únicamente con TC-cmc; y mi experiencia de más de 1500 TC-cmc en el HEALFM, sugieren que el uso de la TC-cmc como fase única, es suficiente para el diagnóstico tomográfico y no aumenta la frecuencia promedio de error diagnóstico. Al contrario, dicha frecuencia podría ser hasta menor del promedio porque las imágenes valoradas presentan un mejor contraste de las estructuras normales y de las alteraciones, evitando ver inicialmente imágenes mal definidas como las que comúnmente se observan en la TC-fs.
Entre las múltiples ventajas que objetivamente tiene la TC-cmc sobre la TC-fs podemos mencionar las siguientes: ahorrar placas radiográficas; ahorrar cantidades importantes de medio de contraste endovenoso; disminución en un 50% del tiempo de realización de la TC; disminución del tiempo de entrega del resultado o informe; disminución en un 50% del uso del tubo de rayos X que contiene el tomógrafo helicoidal multicorte; aumento del rendimiento del equipo y del personal (radiólogos y técnicos); no altera ni disminuye la efectividad diagnóstica del radiólogo; mayor tiempo disponible para que los técnicos reconstruyan imágenes; número de cortes axiales necesarios y prolongación de la vida útil del tomógrafo; se obtiene la cantidad de imágenes necesarias; aumenta la velocidad de visualización de las imágenes en el Sistema de Archivo y Visualización de Imágenes Médicas (SAVIM) de la estación de trabajo.
Desde el punto de vista administrativo, la TC-fs representa un gasto de dinero muy importante e innecesario. Dicha fase se puede considerar un examen completo que bien puede ser usado exclusivamente para las emergencias neurológicas y neuroquirúrgicas; o bien, cuando está contraindicado el uso de medio de contraste intravenoso. En Nicaragua, una TC tiene un costo promedio de $150 (ciento cincuenta dólares). Así que, cuando en un hospital pobre como el Hospital Escuela “Antonio Lenin Fonseca Martínez” (HEALFM) no se realizan 500 TC-fs, entonces, se están ahorrando alrededor de $75000 (setenta y cinco mil dólares). Lo anterior se refuerza con los hechos siguientes: es ampliamente conocido y aceptado que entre el 45 y 55% de los exámenes diagnósticos, en general, y radiológicos, en particular, resultan normales; el 75% de las TC indicadas por cefalea son normales (158); y en niños pequeños la TC es normal en el 97% de los casos y sólo detecta alteraciones en menos del 3%. (159)
En otras palabras, el abordaje de una TC-cmc se facilita si tomamos en cuenta que la mitad de las TC son normales; que la cefalea es la indicación más común de TC y ¾ partes de esos exámenes resultan normales; y que la mayoría de TC en niños también es normal. La anatomía tomográfica normal con las áreas de realce normal está grabada en la memoria del radiólogo y si la mayoría de las TC que éste evalúa son normales, entonces, no debe existir obstáculo para considerar a la TC-cmc como una única fase. Un radiólogo con cierta experiencia también tiene grabada en su memoria el comportamiento tomográfico, es decir, las imágenes más comunes e incluso atípicas, de las diferentes enfermedades, anormalidades o lesiones. Además, son de gran ayuda las mediciones de los coeficientes de atenuación o densidades de los tejidos normales y anormales para diferenciarlos. Por otro lado, es una verdad evidente que es más probable que se yerre en un diagnóstico por sólo disponer de TC-fs que si se dispone únicamente de TC-cmc. De otra manera, una TC-cmc es un examen más completo que una TC-fs y brinda mucho más información que esta última.
Actualmente, con los equipos más sofisticados, por ejemplo, tomógrafos multicortes de 64 cortes, en algunos lugares, incluyendo Centroamérica, están disminuyendo el uso de medios de contraste intravenoso, a nivel cerebral, porque dichos equipos son capaces de brindar imágenes con gran definición de los vasos sanguíneos y se están derivando los pacientes, cada vez más, hacia la resonancia magnética. Este método implica un mayor consumo del tubo de rayos X, cortes reales más finos y mayor tiempo de uso del equipo. Para esto se necesita de recursos económicos disponibles, lo cual no es el caso de nuestros hospitales pobres.
El HEALFM es un centro de referencia nacional neuroquirúrgico con una alta demanda de TC donde comúnmente se realizan hasta 50 ó 60 TC diarias. Este volumen de trabajo exige alto rendimiento de radiólogos, residentes de radiología, técnicos de rayos X y personal administrativo. En HEALFM se hace la cantidad de TC que nunca antes se ha hecho en Nicaragua en un solo hospital público o privado, o en un centro de diagnóstico privado. No se puede comparar la demanda y el ritmo de trabajo del servicio de TC de un hospital privado o centro de diagnóstico privado con el servicio de TC del HEALFM; por lo tanto, las rutinas de trabajo y protocolos deben ser diferentes. El tiempo del médico tratante, del paciente y del radiólogo es muy valioso.
Y no hay que olvidar que el HEALFM es el primer hospital público de la historia de la medicina y la radiología de Nicaragua en tener un tomógrafo nuevo, y que además, es del tipo helicoidal-multicorte -tuvieron que pasar 35 años desde que en 1972 se estrenó el primer tomógrafo en Londres (87,155) para que eso sucediera-; tomógrafo que fue donado a Nicaragua por el gobierno del presidente Hugo Chávez Frías, a través de la Alianza Bolivariana de los Pueblos de América (Alba), lo que costó, incluyendo todos los gastos del Centro de Alta Tecnología (CAT), varios millones de dólares al pueblo venezolano (87,96). Por lo tanto, hay que cuidar y prolongar la vida útil de este tomógrafo nuevo, donado.
No podemos caer en el refrán popular de “lo que no nos cuesta hagámoslo fiesta”. La propiedad estatal es de todos y debemos cuidarla. Este tomógrafo nuevo ha sido un beneficio directo para la gente pobre y para la clase media. Para el Ministerio de Salud de Nicaragua, institución que maneja un presupuesto limitado, propio de un país del tercer mundo que está tratando de salir de la dictadura económica neoliberal, eso es mucho dinero; especialmente ahora, en medio de la crisis económico-financiera del capitalismo global y cuando el gobierno sandinista del presidente Daniel Ortega Saavedra está impulsando un plan integral de austeridad para enfrentarla. Sin embargo, para asumir como propias las ventajas de la TC-cmc y el innegable ahorro de dinero que representa el prescindir de la TC-fs son necesarios conocimiento, entrenamiento, experiencia, voluntad política, sentido común e intuición.
¿Es necesaria la TC-fs cerebral, la mayoría de las veces? ¿Es la TC-cmc la fase necesaria y suficiente? Para responder a estas preguntas y con el objetivo de demostrar que la TC-fs es innecesaria en la mayoría de TC cerebrales realizadas y que consecuentemente representa un derroche de recursos, he decidido hacer una investigación –estimulado por mi experiencia profesional en Guatemala y Nicaragua, en hospitales y clínicas del sector público y privado-, para respaldar con datos propios y comprobados, lo que es una verdad más que evidente y que en mi práctica particular me ha resultado un método exitoso y ampliamente aceptado entre médicos residentes y técnicos; y que además, no ha encontrado una crítica seriamente sustentada por ningún radiólogo.
Managua,Nicaragua, 16 de marzo de 2009.
Nota:
La idea fundamental de este artículo originó la investigación “¿Realmente necesitamos la fase simple en tomografía computarizada cerebral?, que ganó el primer lugar en la XXV Jornada Científica del Hospital Escuela “Roberto Calderón G.”
Referencias bibliográficas:
1-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 172-175
2-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 174-177
3-. leninfisher.blogspot.com
RESIDENTES DE RADIOLOGIA DE NICARAGUA
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residentesradiologianicaragua@gmail.com
LA SECUENCIA T1 CON GADOLINIO ANTES DE LAS SECUENCIAS T2 Y FLAIR
La secuencia T1 con gadolinio antes de las secuencias T2 y Flair
Lenin Fisher
En resonancia magnética la mayoría de las lesiones se presentan de intensidad de señal baja o hipointensas en T1 y con alta intensidad de señal de radiofrecuencia o hiperintensas en T2. Ese es el comportamiento de señal de la mayoría de las lesiones, no de todas. (1)
El T1 de cualquier sustancia es siempre mayor o igual que el T2. Todo lo que promueva la relajación T1 también promueve la relajación T2. Sin embargo, la relajación T2 puede ocurrir sin que exista necesariamente la relajación T1. (1)
La secuencia potenciada en T1 es mejor para el detalle anatómico (2). La secuencia T1 brinda información anatómica (3,4). La secuencia potenciada en T2 comúnmente es más sensible para detectar enfermedades (2). La secuencia T2 nos brinda señal, es decir, intensidad de señal o cambios de señal. (3,4)
Sin embargo, la secuencia T2 se caracteriza por imágenes con mejor contraste debido al brillo o hiperintensidad natural de los líquidos fisiológicos y la grasa corporal en estado normal, que contrastan muy bien con los tejidos que poseen menos contenido acuoso o graso como los ligamentos, tendones y músculos. De ahí que, las imágenes de la secuencia T2 lucen más llamativas y bonitas; y nos brindan mejor definición anatómica de las estructuras u órganos. (3)
En la secuencia T1, al observarse los líquidos fisiológicos normales sin brillo, o sea, hipointensos, el contraste de la imagen disminuye; la imagen se observa más opaca, menos bonita y resulta más difícil definir los bordes de estructuras o lesiones. Por eso, bajo condiciones técnicas óptimas, las imágenes de la secuencia potenciada en T1 muchas veces no brindan mejor definición anatómica que las potenciadas en T2. (3)
El tiempo de relajación T1 es el tiempo durante el cual persiste el estado de excitación nuclear. Mientras que el tiempo de relajación T2 es el tiempo durante el cual persiste la coherencia de fase de la magnetización debido a la energía externa del estímulo de la onda de radiofrecuencia. El T1 oscila entre 200 y 2000 milisegundos (ms) en la mayor parte de los tejidos biológicos; los valores del T2 varían entre 20 y 200ms., o sea, un 10-20% de los valores del T1. No obstante, los líquidos puros como la orina y el líquido cefalorraquídeo presentan valores de T2 que alcanzan los 1500-2000ms. (1)
La secuencia T1 simple (sin medio de contraste paramagnético) debe utilizarse de manera selectiva porque la mayoría de la información diagnóstica se obtiene en las secuencias potenciadas en T2, incluyendo sus variantes como el Flair (Fluid Attenuation Inversion Recovery) y se confirma, amplía o profundiza con la secuencia T1 con medio de contraste intravenoso paramagnético o gadolinio (Gd). (3)
El medio de contraste paramagnético Gd., acorta el tiempo de relajación T1 de los tejidos corporales. Al acortar el T1 tisular, los tejidos que realzan se observan hiperintensos. Las zonas de realce con Gd., pueden ser estructuras normales (arterias, venas, senos durales, hipófisis, plexos coroideos, etc.) o bien, tejidos anormales (por daño de la barrera hematoencefálica o hematotisular).
Desde el mes de junio de 2011 comenzamos a aplicar la secuencia T1 con Gd., en los planos axial, coronal y sagital previamente a la secuencia T2 en el sistema osteomuscular cuando se sospechaba o se daba seguimiento a lesiones neoplásicas o inflamatorias.
Aprovechamos el mejor momento de colaboración del paciente, antes de que se cansara, se desesperara o empezara moverse. Notamos que la intensidad de señal de los tejidos normales y alterados no se modificaba en T2. Y obteníamos más rápidamente información de la mayor importancia con mejor definición del tamaño y extensión de las lesiones.
Posteriormente, en julio del mismo año, decidimos hacer lo mismo en el sistema nervioso central. De tal manera que, en el examen del encéfalo obtenemos primero el T1 con Gd., en los tres planos; después obtenemos la secuencia Flair en el plano axial; y luego, la secuencia T2, también en el plano axial. En el estudio de la columna vertebral y médula espinal aplicamos primero, siempre que exista indicación clínica, la secuencia T1 con Gd., en los planos sagital y axial; luego, el T2 en sagital y axial. El T1 simple en el plano sagital nos sirve principalmente como imagen localizadora para programar los cortes transversales.
En neoplasias primarias o secundarias, procesos infecciosos e inflamatorios, trastornos desmielinizantes, malformaciones vasculares, etc., el T1 contrastado con Gd., es mucho más importante que el T1 simple y complementa adecuadamente a las secuencias T2 y Flair. Todo tejido normal o anormal que no realce en T1 con Gd., y se observe hipointenso, también se observaría hipointenso en T1 simple (3), con las excepciones conocidas de hiperintensidades en T1. (5)
Al usar el T1 con Gd., antes de las secuencias T2 y Flair no se altera la intensidad de señal de los tejidos normales y anormales. Esto es debido a que el Gd., acorta el tiempo de relajación T1; pero no acorta el tiempo de relajación T2. Así, un líquido puro como el LCR siempre se observa hiperintenso en T2; y en Flair, se conserva hipointenso. Los tejidos alterados donde la concentración de agua ha aumentado se observan hiperintensos en T2 y Flair, a pesar de haber administrado el Gd., antes de ambas secuencias.
El comportamiento de señal de los tejidos normales y anormales no cambia en las secuencias T2 y Flair cuando se ha administrado inicialmente el medio de contraste paramagnético Gd., para valorar qué estructuras o tejidos realzan en la secuencia T1.
Lo que acorte el tiempo de relajación T1 no necesariamente acorta el tiempo de relajación T2. El acortamiento del T1 puede suceder sin que necesariamente ocurra acortamiento del T2. El Gd., al acortar el T1, no necesariamente acorta el T2. Esto es evidente en el LCR y en los tejidos alterados donde la concentración de agua ha aumentado, en los cuales el T2 no se acorta, a pesar de haberse administrado primeramente Gd., y por lo tanto, lucen hiperintensos en T2 o Flair, según sea la región examinada.
Este protocolo de trabajo lo hemos realizado con un resonador magnético marca Siemens, modelo Magnetom C, con campo magnético de 0.35 Tesla, abierto; aplicando dosis máximas de medio de contraste intravenoso. No realizamos el T1 simple axial en el encéfalo porque su duración es de 21 minutos y no nos brinda más información que el T1 simple en el plano sagital. No realizamos el T1 simple en el plano axial, en ninguno de los segmentos de la columna vertebral y médula espinal, porque dura 11 minutos y no brinda mayor información que la que puede brindar el T1 simple sagital. En la columna vertebral y médula espinal no realizamos T1 simple en el plano axial; el T1 simple sagital nos sirve fundamentalmente como localizador para programar cortes axiales y básicamente se toma en cuenta en el análisis de alteraciones tales como: lipoma, hemorragia, cambios de señal tipo Modic en los platillos vertebrales, etc. (3)
Lo anterior es muy importante tomarlo en cuenta sobre todo en lugares donde realizan altos volúmenes de exámenes (20 o más diariamente) o se trabaja con resonadores magnéticos menores de 1.0 Tesla. Cada secuencia de resonancia magnética es un examen completo, otro examen. Si se hacen cinco secuencias, en realidad se hacen cinco exámenes. (3)
La aplicación de la secuencia T1 con Gd., antes de las secuencias T2 y Flair, en los sistemas nervioso central y musculoesquelético tiene las siguientes ventajas: ahorra tiempo, disminuye el tiempo de espera de los pacientes, ahorra placas radiográficas, optimiza el tiempo laboral de los técnicos y radiólogos de resonancia magnética, permite obtener más rápidamente imágenes con información decisiva y los exámenes se realizan en menos tiempo, sin alterar la intensidad de señal de radiofrecuencia de los tejidos normales y anormales en T2 y Flair.
Lo antes expuesto es importante en un país pobre como Nicaragua, con un presupuesto de salud pequeño, hospitales que tienen muchas limitaciones de recursos materiales, un sistema de salud que posee sólo un hospital público con un resonador magnético, por lo cual se deben cuidar mucho los equipos, así como optimizar los recursos, el tiempo y la labor del personal técnico y radiológico. En el menor tiempo posible realizaremos una investigación para confirmar o profundizar estas observaciones.
Referencias bibliográficas:
1. Sanz Marín, M. Sanz Ropp, P. Cogollos Agruña, J. Resonancia magnética. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:97-122
2. Osborn, A.G. Hendrick, R.E. Kanal, E. Introduction to magnetic resonance imaging: a basic primer. Nycomed. Oslo, Norway. 1992:20
3. Fisher, L. ¿Cuándo es realmente necesario utilizar la secuencia T1 en resonancia magnética? En: Historia de la Radiología en Nicaragua. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 366-370
4. Fisher, L. ¿Cuándo es realmente necesario utilizar la secuencia potenciada T1 en resonancia magnética? En: Escritos de Lenin Fisher: reflexiones sobre la vida e historia de Nicaragua. leninfisherblogspot.com. Internet: 2011
5. Math, K.R. Magnetic resonance imaging. In: Katz, D.S., Math, K.R., Groskin, S.A. Radiology secrets. Hanly & Belfus. Philadelphia. 1998: 19-24
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Managua, Nicaragua, 26 de noviembre de 2011
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Lenin Fisher
En resonancia magnética la mayoría de las lesiones se presentan de intensidad de señal baja o hipointensas en T1 y con alta intensidad de señal de radiofrecuencia o hiperintensas en T2. Ese es el comportamiento de señal de la mayoría de las lesiones, no de todas. (1)
El T1 de cualquier sustancia es siempre mayor o igual que el T2. Todo lo que promueva la relajación T1 también promueve la relajación T2. Sin embargo, la relajación T2 puede ocurrir sin que exista necesariamente la relajación T1. (1)
La secuencia potenciada en T1 es mejor para el detalle anatómico (2). La secuencia T1 brinda información anatómica (3,4). La secuencia potenciada en T2 comúnmente es más sensible para detectar enfermedades (2). La secuencia T2 nos brinda señal, es decir, intensidad de señal o cambios de señal. (3,4)
Sin embargo, la secuencia T2 se caracteriza por imágenes con mejor contraste debido al brillo o hiperintensidad natural de los líquidos fisiológicos y la grasa corporal en estado normal, que contrastan muy bien con los tejidos que poseen menos contenido acuoso o graso como los ligamentos, tendones y músculos. De ahí que, las imágenes de la secuencia T2 lucen más llamativas y bonitas; y nos brindan mejor definición anatómica de las estructuras u órganos. (3)
En la secuencia T1, al observarse los líquidos fisiológicos normales sin brillo, o sea, hipointensos, el contraste de la imagen disminuye; la imagen se observa más opaca, menos bonita y resulta más difícil definir los bordes de estructuras o lesiones. Por eso, bajo condiciones técnicas óptimas, las imágenes de la secuencia potenciada en T1 muchas veces no brindan mejor definición anatómica que las potenciadas en T2. (3)
El tiempo de relajación T1 es el tiempo durante el cual persiste el estado de excitación nuclear. Mientras que el tiempo de relajación T2 es el tiempo durante el cual persiste la coherencia de fase de la magnetización debido a la energía externa del estímulo de la onda de radiofrecuencia. El T1 oscila entre 200 y 2000 milisegundos (ms) en la mayor parte de los tejidos biológicos; los valores del T2 varían entre 20 y 200ms., o sea, un 10-20% de los valores del T1. No obstante, los líquidos puros como la orina y el líquido cefalorraquídeo presentan valores de T2 que alcanzan los 1500-2000ms. (1)
La secuencia T1 simple (sin medio de contraste paramagnético) debe utilizarse de manera selectiva porque la mayoría de la información diagnóstica se obtiene en las secuencias potenciadas en T2, incluyendo sus variantes como el Flair (Fluid Attenuation Inversion Recovery) y se confirma, amplía o profundiza con la secuencia T1 con medio de contraste intravenoso paramagnético o gadolinio (Gd). (3)
El medio de contraste paramagnético Gd., acorta el tiempo de relajación T1 de los tejidos corporales. Al acortar el T1 tisular, los tejidos que realzan se observan hiperintensos. Las zonas de realce con Gd., pueden ser estructuras normales (arterias, venas, senos durales, hipófisis, plexos coroideos, etc.) o bien, tejidos anormales (por daño de la barrera hematoencefálica o hematotisular).
Desde el mes de junio de 2011 comenzamos a aplicar la secuencia T1 con Gd., en los planos axial, coronal y sagital previamente a la secuencia T2 en el sistema osteomuscular cuando se sospechaba o se daba seguimiento a lesiones neoplásicas o inflamatorias.
Aprovechamos el mejor momento de colaboración del paciente, antes de que se cansara, se desesperara o empezara moverse. Notamos que la intensidad de señal de los tejidos normales y alterados no se modificaba en T2. Y obteníamos más rápidamente información de la mayor importancia con mejor definición del tamaño y extensión de las lesiones.
Posteriormente, en julio del mismo año, decidimos hacer lo mismo en el sistema nervioso central. De tal manera que, en el examen del encéfalo obtenemos primero el T1 con Gd., en los tres planos; después obtenemos la secuencia Flair en el plano axial; y luego, la secuencia T2, también en el plano axial. En el estudio de la columna vertebral y médula espinal aplicamos primero, siempre que exista indicación clínica, la secuencia T1 con Gd., en los planos sagital y axial; luego, el T2 en sagital y axial. El T1 simple en el plano sagital nos sirve principalmente como imagen localizadora para programar los cortes transversales.
En neoplasias primarias o secundarias, procesos infecciosos e inflamatorios, trastornos desmielinizantes, malformaciones vasculares, etc., el T1 contrastado con Gd., es mucho más importante que el T1 simple y complementa adecuadamente a las secuencias T2 y Flair. Todo tejido normal o anormal que no realce en T1 con Gd., y se observe hipointenso, también se observaría hipointenso en T1 simple (3), con las excepciones conocidas de hiperintensidades en T1. (5)
Al usar el T1 con Gd., antes de las secuencias T2 y Flair no se altera la intensidad de señal de los tejidos normales y anormales. Esto es debido a que el Gd., acorta el tiempo de relajación T1; pero no acorta el tiempo de relajación T2. Así, un líquido puro como el LCR siempre se observa hiperintenso en T2; y en Flair, se conserva hipointenso. Los tejidos alterados donde la concentración de agua ha aumentado se observan hiperintensos en T2 y Flair, a pesar de haber administrado el Gd., antes de ambas secuencias.
El comportamiento de señal de los tejidos normales y anormales no cambia en las secuencias T2 y Flair cuando se ha administrado inicialmente el medio de contraste paramagnético Gd., para valorar qué estructuras o tejidos realzan en la secuencia T1.
Lo que acorte el tiempo de relajación T1 no necesariamente acorta el tiempo de relajación T2. El acortamiento del T1 puede suceder sin que necesariamente ocurra acortamiento del T2. El Gd., al acortar el T1, no necesariamente acorta el T2. Esto es evidente en el LCR y en los tejidos alterados donde la concentración de agua ha aumentado, en los cuales el T2 no se acorta, a pesar de haberse administrado primeramente Gd., y por lo tanto, lucen hiperintensos en T2 o Flair, según sea la región examinada.
Este protocolo de trabajo lo hemos realizado con un resonador magnético marca Siemens, modelo Magnetom C, con campo magnético de 0.35 Tesla, abierto; aplicando dosis máximas de medio de contraste intravenoso. No realizamos el T1 simple axial en el encéfalo porque su duración es de 21 minutos y no nos brinda más información que el T1 simple en el plano sagital. No realizamos el T1 simple en el plano axial, en ninguno de los segmentos de la columna vertebral y médula espinal, porque dura 11 minutos y no brinda mayor información que la que puede brindar el T1 simple sagital. En la columna vertebral y médula espinal no realizamos T1 simple en el plano axial; el T1 simple sagital nos sirve fundamentalmente como localizador para programar cortes axiales y básicamente se toma en cuenta en el análisis de alteraciones tales como: lipoma, hemorragia, cambios de señal tipo Modic en los platillos vertebrales, etc. (3)
Lo anterior es muy importante tomarlo en cuenta sobre todo en lugares donde realizan altos volúmenes de exámenes (20 o más diariamente) o se trabaja con resonadores magnéticos menores de 1.0 Tesla. Cada secuencia de resonancia magnética es un examen completo, otro examen. Si se hacen cinco secuencias, en realidad se hacen cinco exámenes. (3)
La aplicación de la secuencia T1 con Gd., antes de las secuencias T2 y Flair, en los sistemas nervioso central y musculoesquelético tiene las siguientes ventajas: ahorra tiempo, disminuye el tiempo de espera de los pacientes, ahorra placas radiográficas, optimiza el tiempo laboral de los técnicos y radiólogos de resonancia magnética, permite obtener más rápidamente imágenes con información decisiva y los exámenes se realizan en menos tiempo, sin alterar la intensidad de señal de radiofrecuencia de los tejidos normales y anormales en T2 y Flair.
Lo antes expuesto es importante en un país pobre como Nicaragua, con un presupuesto de salud pequeño, hospitales que tienen muchas limitaciones de recursos materiales, un sistema de salud que posee sólo un hospital público con un resonador magnético, por lo cual se deben cuidar mucho los equipos, así como optimizar los recursos, el tiempo y la labor del personal técnico y radiológico. En el menor tiempo posible realizaremos una investigación para confirmar o profundizar estas observaciones.
Referencias bibliográficas:
1. Sanz Marín, M. Sanz Ropp, P. Cogollos Agruña, J. Resonancia magnética. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:97-122
2. Osborn, A.G. Hendrick, R.E. Kanal, E. Introduction to magnetic resonance imaging: a basic primer. Nycomed. Oslo, Norway. 1992:20
3. Fisher, L. ¿Cuándo es realmente necesario utilizar la secuencia T1 en resonancia magnética? En: Historia de la Radiología en Nicaragua. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 366-370
4. Fisher, L. ¿Cuándo es realmente necesario utilizar la secuencia potenciada T1 en resonancia magnética? En: Escritos de Lenin Fisher: reflexiones sobre la vida e historia de Nicaragua. leninfisherblogspot.com. Internet: 2011
5. Math, K.R. Magnetic resonance imaging. In: Katz, D.S., Math, K.R., Groskin, S.A. Radiology secrets. Hanly & Belfus. Philadelphia. 1998: 19-24
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¿CUANDO ES REALMENTE NECESARIO UTILIZAR LA SECUENCIA POTENCIADA EN T1 EN RESONANCIA MAGNETICA?
¿Cuándo es realmente necesario utilizar
la secuencia potenciada en T1 en resonancia magnética?
Lenin Fisher
Los tiempos de relajación en resonancia magnética son T1 y T2. El T1 y el T2 representan la forma, el modo y la rapidez con que los espines o protones de las moléculas de agua, o sea, los átomos de hidrógeno, de los tejidos se recuperan del efecto perturbador de la irradiación electromagnética externa. (1)
Los tiempos de relajación T1 y T2 describen la evolución de la magnetización tisular –como resultado de la interacción de los campos magnéticos fluctuantes a nivel nuclear y molecular formados en el citosol y en el líquido intersticial-, a partir de su desplazamiento de la posición inicial de equilibrio. (1)
El T1 y el T2 son propiedades inherentes de cada tejido. El T1 se define como el tiempo necesario para que la magnetización longitudinal recupere un 63% de su valor de equilibrio. El T2 es el tiempo requerido para que la magnetización transversal decaiga a un 37% del valor máximo que alcanza cuando existe coherencia de precesión transversal de los espines. (1)
La mayoría de las lesiones se presentan de intensidad de señal baja o hipointensas en T1 y con alta intensidad de señal de radiofrecuencia o hiperintensas en T2. Ese es el comportamiento de señal de la mayoría de las lesiones, no de todas. El T1 de cualquier sustancia es siempre mayor o igual que el T2. Todo lo que promueva la relajación T1 también promueve la relajación T2. Sin embargo, la relajación T2 puede ocurrir sin que exista necesariamente la relajación T1. (1)
Es generalmente aceptado que la secuencia potenciada en T1 brinda información anatómica y que la secuencia potenciada en T2 nos brinda señal, es decir, intensidad de señal o cambios de señal. Sin embargo, la secuencia T2 se caracteriza por imágenes con mejor contraste debido al brillo o hiperintensidad natural de los líquidos fisiológicos y la grasa corporal en estado normal, que contrastan muy bien con los tejidos que poseen menos contenido acuoso o graso como los ligamentos, tendones y músculos. De ahí que, las imágenes de la secuencia T2 lucen más llamativas y bonitas; y nos brindan mejor definición anatómica de las estructuras u órganos.
En la secuencia T1, al observarse los líquidos fisiológicos normales sin brillo, o sea, hipointensos, el contraste de la imagen disminuye; la imagen se observa más opaca, menos bonita y resulta más difícil definir los bordes de estructuras o lesiones. Por eso, bajo condiciones técnicas óptimas, las imágenes de la secuencia potenciada en T1 muchas veces no brindan mejor definición anatómica que las potenciadas en T2.
¿Qué tejidos o materiales se observan hiperintensos en T1? La respuesta es: la grasa, material proteináceo, melanina, gadolinio y metahemoglobina de la hemorragia subaguda. (2)
¿Y cuáles estructuras o materiales son hipointensos en T2? La respuesta es: el tejido fibroso maduro, calcio o calcificaciones, gas y hemosiderina de la hemorragia crónica. (2)
El tiempo de relajación T1 es el tiempo durante el cual persiste el estado de excitación nuclear. Mientras que el tiempo de relajación T2 es el tiempo durante el cual persiste la coherencia de fase de la magnetización debido a la energía externa del estímulo de la onda de radiofrecuencia. El T1 oscila entre 200 y 2000 milisegundos (ms) en la mayor parte de los tejidos biológicos; los valores del T2 varían entre 20 y 200ms., o sea, un 10-20% de los valores del T1. No obstante, los líquidos puros como la orina y el líquido cefalorraquídeo presenta valores de T2 que alcanzan los 1500-2000ms. (1)
De acuerdo a mis propias observaciones en la práctica radiológico-clínica, durante 13 años, desde 1998 hasta 2011, pienso que la secuencia T1 debe utilizarse de manera selectiva porque la mayoría de la información diagnóstica se obtiene en las secuencias potenciadas en T2, incluyendo sus variantes como el Flair (Fluid Attenuation Inversion Recovery) y se confirma, amplía o profundiza con la secuencia T1 con medio de contraste intravenoso paramagnético o gadolinio (Gd).
Lo anterior es muy importante tomarlo en cuenta sobre todo en lugares donde se realizan altos volúmenes de exámenes de resonancia magnética (20, 25, 30, 35 y más diariamente). Cada secuencia de resonancia magnética es un examen completo, otro examen. Si se hacen cinco secuencias, en realidad se hacen cinco exámenes. El usar selectivamente una o algunas secuencias, en este caso el T1 simple, ahorra tiempo, disminuye el uso del equipo, disminuye el tiempo de espera de los pacientes, ahorra placas radiográficas, optimiza el tiempo laboral de los técnicos y radiólogos de resonancia magnética y permite obtener exámenes más rápidos.
A nivel encefálico o cerebral un protocolo general que incluya Flair axial, T2 axial, T1 sagital y T2 coronal más –cuando esté indicado-, T1 con Gd en los planos axial y sagital (o a veces coronal en vez de sagital), resulta suficiente para obtener y brindar información diagnóstica imagenológica a los médicos referentes y pacientes. El T1 cerebral axial no brinda mayor información que el T1 sagital. La mayor familiaridad de las imágenes axiales, porque la tomografía axial computarizada se aplicó primero que la resonancia magnética, que permite localizar más fácilmente las lesiones se conserva con las imágenes axiales del T2 y Flair. El T1 axial con Gd., brindará información adicional y en él se observará hipointenso o hiperintenso lo que se observaría hipointenso o hiperintenso en el T1 simple.
En la columna lumbar, la región más frecuentemente examinada con resonancia magnética, el T1 simple resulta útil cuando se observa una masa hiperintensa en T2, por lo cual es necesario descartar la existencia de un lipoma (hiperintenso en T1). El T1 contrastado con Gd., en los planos axial y sagital, en los casos de masas sólidas, revelará además del realce anormal, el componente hipointenso, sin realce, que se vería también hipointenso en el T1 simple.
Lo antes dicho, es asimismo aplicable a la columna cervical y dorsal. En el caso de la columna cervical, las estructuras examinadas son más pequeñas. Como sabemos, las hernias discales con la consecuente compresión radicular o medular son los trastornos más frecuentes de la columna vertebral y el canal espinal. En tomografía computarizada muchas veces es difícil observar en el plano axial las hernias discales cervicales. Algo similar sucede ocasionalmente con las hernias discales cervicales en las imágenes axiales de resonancia magnética, incluyendo la secuencia potenciada en T2, que brinda el mejor contraste de la intensidad de señal entre el líquido cefalorraquídeo, el disco intervertebral, el hueso vertebral y la médula espinal. Este contraste de estructuras en T2 axial supera al obtenido en T1 axial. Y obviamente, siempre que se desee determinar si existen calcificaciones, ostefotitos, cuerpos óseos intracavitarios, etc., el radiólogo tiene la opción de recurrir a la hermana mayor e inseparable de la resonancia magnética: la tomografía computarizada, que es mucho más sensible en tales circunstancias.
De manera general, en la columna vertebral y el canal espinal un protocolo que ayuda a resolver la mayoría de los problemas diagnósticos, o sea, los más comunes, incluye: 1) T2 sagital y T2 axial (que son suficientes para diagnosticar las discopatías, hernias discales y sus consecuencias); 2) si está indicado y es necesario, se realiza un T1 axial (si se sospecha hidrosiringomielia) o sagital (para descartar un lipoma); y 3) T1 con gadolinio en los planos sagital y axial. Este protocolo ha sido útil a lo largo de casi cuatro años en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez” de Managua, Nicaragua, donde se realizan entre 20 y 25 exámenes de resonancia magnética diariamente, es decir, una cantidad mayor de exámenes que las realizadas por los otros cuatro resonadores juntos, existentes en la capital de Nicaragua, país que sólo posee cinco resonadores magnéticos.
En el caso de hidromielia o siringomielia el T1 axial en columna cervical o dorsal brinda un mejor contraste entre el canal ependimario dilatado, el tejido medular adelgazado y el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo circundante. Después de sospechar tales hallazgos en las imágenes sagitales en T2, resulta muy útil obtener T1 axial, porque en el T2 axial se superponen con facilidad la hiperintensidad del canal ependimario dilatado y del líquido cefalorraquídeo que circunda a la médula espinal, causando un “signo de la silueta” en líquidos de igual o similar composición.
En todos los otros casos como espondilitis, discitis, neoplasias primarias, metástasis, aracnoiditis, etc., el T1 contrastado con Gd., es mucho más importante que el T1 simple y complementa adecuadamente al T2. Todo lo que no realce en T1 con Gd., y se observe hipointenso, también se observaría hipointenso en T1 simple, con las excepciones arriba señaladas.
Todo lo anterior no niega la utilidad de las secuencias de supresión grasa, en todas sus variantes, que se aplican en diferentes regiones del cuerpo humano y ante diferentes trastornos con el fin de descartar la composición grasa de alguna lesión o hallazgo. Las secuencias de supresión grasa tienen su indicación específica.
Cuando se trabaja con altos volúmenes de exámenes de resonancia magnética diariamente (25 a 35) se puede prescindir del T1 en la mayoría de los pacientes y dicha secuencia debe utilizarse selectivamente cuando es realmente útil. Esto es algo similar al hecho de que la secuencia densidad de protones dejó de ser usada en el encéfalo; o de que no siempre es necesario hacer uso de todas las secuencias posibles –que son muchas-, en cada paciente para emitir un diagnóstico. Y nos recuerda la adaptación práctica de que en el examen del encéfalo es preferible obtener primero la secuencia Flair axial y después un T2 axial, sobre todo en pacientes que tengan dificultades para colaborar.
No siempre son necesarias ni obligatorias todas las variantes de secuencias de gradientes o todos los tipos de inversión o supresión. No necesitamos obtener tantas imágenes o secuencias como colores existan. Para diagnosticar con resonancia magnética puede bastar obtener imágenes en tres o cuatro colores, es decir, en tres o cuatro secuencias.
En tomografía computarizada existe en Nicaragua un antecedente: García, Fisher y Cuadra, en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez”, en el año 2010, concluyeron que –exceptuando los exámenes de emergencia-, la fase simple fue innecesaria en tomografía computarizada cerebral; que la fase simple no aportó más información ni información de mejor calidad que la fase contrastada; y que la fase contrastada fue suficiente en la tomografía computarizada cerebral (3,4,5). Un estudio similar debe realizarse sobre cuándo es necesaria y útil la secuencia T1 simple en el encéfalo y los diferentes segmentos de la columna vertebral y el canal espinal. Porque la fase simple obligatoria en todos los exámenes de tomografía computarizada ha sido considerada un mito o dogma (6) y lo mismo parece suceder con la secuencia T1 simple, que se asume como obligatoria, en todos los exámenes de resonancia magnética, pacientes y contextos clínicos.
Lo antes expuesto es importante en un país pobre como Nicaragua, con un presupuesto de salud pequeño, hospitales que tienen muchas limitaciones de recursos materiales, un sistema de salud que posee sólo un hospital público con un resonador magnético, por lo cual se deben cuidar mucho los equipos, así como optimizar los recursos, el tiempo y la labor del personal técnico y radiológico.
Referencias bibliográficas:
1. Sanz Marín, M. Sanz Ropp, P. Cogollos Agruña, J. Resonancia magnética. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:97-122
2. Math, K.R. Magnetic resonance imaging. In: Katz, D.S., Math, K.R., Groskin, S.A. Radiology secrets. Hanly & Belfus. Philadelphia. 1998: 19-24
3. García, N. Fisher, L. Cuadra, S. ¿Realmente necesitamos la fase simple en tomografía computarizada cerebral? Hospital Escuela “A. Lenín Fonseca M.” Jun. 2008–Nov. 2009. Tesis para optar al título de Especialista en Radiología. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
4. Fisher, L. Resultados concretos. En: Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 178-179
5. Fisher, L. Una discusión necesaria. En: Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 180-184
6. Fisher, L. El mito de la fase simple obligatoria en tomografía computarizada. En: Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 172-175
7-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 366-370
8-. leninfisher.blogspot.com
Managua, Nicaragua, 22 de mayo de 2011.
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la secuencia potenciada en T1 en resonancia magnética?
Lenin Fisher
Los tiempos de relajación en resonancia magnética son T1 y T2. El T1 y el T2 representan la forma, el modo y la rapidez con que los espines o protones de las moléculas de agua, o sea, los átomos de hidrógeno, de los tejidos se recuperan del efecto perturbador de la irradiación electromagnética externa. (1)
Los tiempos de relajación T1 y T2 describen la evolución de la magnetización tisular –como resultado de la interacción de los campos magnéticos fluctuantes a nivel nuclear y molecular formados en el citosol y en el líquido intersticial-, a partir de su desplazamiento de la posición inicial de equilibrio. (1)
El T1 y el T2 son propiedades inherentes de cada tejido. El T1 se define como el tiempo necesario para que la magnetización longitudinal recupere un 63% de su valor de equilibrio. El T2 es el tiempo requerido para que la magnetización transversal decaiga a un 37% del valor máximo que alcanza cuando existe coherencia de precesión transversal de los espines. (1)
La mayoría de las lesiones se presentan de intensidad de señal baja o hipointensas en T1 y con alta intensidad de señal de radiofrecuencia o hiperintensas en T2. Ese es el comportamiento de señal de la mayoría de las lesiones, no de todas. El T1 de cualquier sustancia es siempre mayor o igual que el T2. Todo lo que promueva la relajación T1 también promueve la relajación T2. Sin embargo, la relajación T2 puede ocurrir sin que exista necesariamente la relajación T1. (1)
Es generalmente aceptado que la secuencia potenciada en T1 brinda información anatómica y que la secuencia potenciada en T2 nos brinda señal, es decir, intensidad de señal o cambios de señal. Sin embargo, la secuencia T2 se caracteriza por imágenes con mejor contraste debido al brillo o hiperintensidad natural de los líquidos fisiológicos y la grasa corporal en estado normal, que contrastan muy bien con los tejidos que poseen menos contenido acuoso o graso como los ligamentos, tendones y músculos. De ahí que, las imágenes de la secuencia T2 lucen más llamativas y bonitas; y nos brindan mejor definición anatómica de las estructuras u órganos.
En la secuencia T1, al observarse los líquidos fisiológicos normales sin brillo, o sea, hipointensos, el contraste de la imagen disminuye; la imagen se observa más opaca, menos bonita y resulta más difícil definir los bordes de estructuras o lesiones. Por eso, bajo condiciones técnicas óptimas, las imágenes de la secuencia potenciada en T1 muchas veces no brindan mejor definición anatómica que las potenciadas en T2.
¿Qué tejidos o materiales se observan hiperintensos en T1? La respuesta es: la grasa, material proteináceo, melanina, gadolinio y metahemoglobina de la hemorragia subaguda. (2)
¿Y cuáles estructuras o materiales son hipointensos en T2? La respuesta es: el tejido fibroso maduro, calcio o calcificaciones, gas y hemosiderina de la hemorragia crónica. (2)
El tiempo de relajación T1 es el tiempo durante el cual persiste el estado de excitación nuclear. Mientras que el tiempo de relajación T2 es el tiempo durante el cual persiste la coherencia de fase de la magnetización debido a la energía externa del estímulo de la onda de radiofrecuencia. El T1 oscila entre 200 y 2000 milisegundos (ms) en la mayor parte de los tejidos biológicos; los valores del T2 varían entre 20 y 200ms., o sea, un 10-20% de los valores del T1. No obstante, los líquidos puros como la orina y el líquido cefalorraquídeo presenta valores de T2 que alcanzan los 1500-2000ms. (1)
De acuerdo a mis propias observaciones en la práctica radiológico-clínica, durante 13 años, desde 1998 hasta 2011, pienso que la secuencia T1 debe utilizarse de manera selectiva porque la mayoría de la información diagnóstica se obtiene en las secuencias potenciadas en T2, incluyendo sus variantes como el Flair (Fluid Attenuation Inversion Recovery) y se confirma, amplía o profundiza con la secuencia T1 con medio de contraste intravenoso paramagnético o gadolinio (Gd).
Lo anterior es muy importante tomarlo en cuenta sobre todo en lugares donde se realizan altos volúmenes de exámenes de resonancia magnética (20, 25, 30, 35 y más diariamente). Cada secuencia de resonancia magnética es un examen completo, otro examen. Si se hacen cinco secuencias, en realidad se hacen cinco exámenes. El usar selectivamente una o algunas secuencias, en este caso el T1 simple, ahorra tiempo, disminuye el uso del equipo, disminuye el tiempo de espera de los pacientes, ahorra placas radiográficas, optimiza el tiempo laboral de los técnicos y radiólogos de resonancia magnética y permite obtener exámenes más rápidos.
A nivel encefálico o cerebral un protocolo general que incluya Flair axial, T2 axial, T1 sagital y T2 coronal más –cuando esté indicado-, T1 con Gd en los planos axial y sagital (o a veces coronal en vez de sagital), resulta suficiente para obtener y brindar información diagnóstica imagenológica a los médicos referentes y pacientes. El T1 cerebral axial no brinda mayor información que el T1 sagital. La mayor familiaridad de las imágenes axiales, porque la tomografía axial computarizada se aplicó primero que la resonancia magnética, que permite localizar más fácilmente las lesiones se conserva con las imágenes axiales del T2 y Flair. El T1 axial con Gd., brindará información adicional y en él se observará hipointenso o hiperintenso lo que se observaría hipointenso o hiperintenso en el T1 simple.
En la columna lumbar, la región más frecuentemente examinada con resonancia magnética, el T1 simple resulta útil cuando se observa una masa hiperintensa en T2, por lo cual es necesario descartar la existencia de un lipoma (hiperintenso en T1). El T1 contrastado con Gd., en los planos axial y sagital, en los casos de masas sólidas, revelará además del realce anormal, el componente hipointenso, sin realce, que se vería también hipointenso en el T1 simple.
Lo antes dicho, es asimismo aplicable a la columna cervical y dorsal. En el caso de la columna cervical, las estructuras examinadas son más pequeñas. Como sabemos, las hernias discales con la consecuente compresión radicular o medular son los trastornos más frecuentes de la columna vertebral y el canal espinal. En tomografía computarizada muchas veces es difícil observar en el plano axial las hernias discales cervicales. Algo similar sucede ocasionalmente con las hernias discales cervicales en las imágenes axiales de resonancia magnética, incluyendo la secuencia potenciada en T2, que brinda el mejor contraste de la intensidad de señal entre el líquido cefalorraquídeo, el disco intervertebral, el hueso vertebral y la médula espinal. Este contraste de estructuras en T2 axial supera al obtenido en T1 axial. Y obviamente, siempre que se desee determinar si existen calcificaciones, ostefotitos, cuerpos óseos intracavitarios, etc., el radiólogo tiene la opción de recurrir a la hermana mayor e inseparable de la resonancia magnética: la tomografía computarizada, que es mucho más sensible en tales circunstancias.
De manera general, en la columna vertebral y el canal espinal un protocolo que ayuda a resolver la mayoría de los problemas diagnósticos, o sea, los más comunes, incluye: 1) T2 sagital y T2 axial (que son suficientes para diagnosticar las discopatías, hernias discales y sus consecuencias); 2) si está indicado y es necesario, se realiza un T1 axial (si se sospecha hidrosiringomielia) o sagital (para descartar un lipoma); y 3) T1 con gadolinio en los planos sagital y axial. Este protocolo ha sido útil a lo largo de casi cuatro años en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez” de Managua, Nicaragua, donde se realizan entre 20 y 25 exámenes de resonancia magnética diariamente, es decir, una cantidad mayor de exámenes que las realizadas por los otros cuatro resonadores juntos, existentes en la capital de Nicaragua, país que sólo posee cinco resonadores magnéticos.
En el caso de hidromielia o siringomielia el T1 axial en columna cervical o dorsal brinda un mejor contraste entre el canal ependimario dilatado, el tejido medular adelgazado y el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo circundante. Después de sospechar tales hallazgos en las imágenes sagitales en T2, resulta muy útil obtener T1 axial, porque en el T2 axial se superponen con facilidad la hiperintensidad del canal ependimario dilatado y del líquido cefalorraquídeo que circunda a la médula espinal, causando un “signo de la silueta” en líquidos de igual o similar composición.
En todos los otros casos como espondilitis, discitis, neoplasias primarias, metástasis, aracnoiditis, etc., el T1 contrastado con Gd., es mucho más importante que el T1 simple y complementa adecuadamente al T2. Todo lo que no realce en T1 con Gd., y se observe hipointenso, también se observaría hipointenso en T1 simple, con las excepciones arriba señaladas.
Todo lo anterior no niega la utilidad de las secuencias de supresión grasa, en todas sus variantes, que se aplican en diferentes regiones del cuerpo humano y ante diferentes trastornos con el fin de descartar la composición grasa de alguna lesión o hallazgo. Las secuencias de supresión grasa tienen su indicación específica.
Cuando se trabaja con altos volúmenes de exámenes de resonancia magnética diariamente (25 a 35) se puede prescindir del T1 en la mayoría de los pacientes y dicha secuencia debe utilizarse selectivamente cuando es realmente útil. Esto es algo similar al hecho de que la secuencia densidad de protones dejó de ser usada en el encéfalo; o de que no siempre es necesario hacer uso de todas las secuencias posibles –que son muchas-, en cada paciente para emitir un diagnóstico. Y nos recuerda la adaptación práctica de que en el examen del encéfalo es preferible obtener primero la secuencia Flair axial y después un T2 axial, sobre todo en pacientes que tengan dificultades para colaborar.
No siempre son necesarias ni obligatorias todas las variantes de secuencias de gradientes o todos los tipos de inversión o supresión. No necesitamos obtener tantas imágenes o secuencias como colores existan. Para diagnosticar con resonancia magnética puede bastar obtener imágenes en tres o cuatro colores, es decir, en tres o cuatro secuencias.
En tomografía computarizada existe en Nicaragua un antecedente: García, Fisher y Cuadra, en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez”, en el año 2010, concluyeron que –exceptuando los exámenes de emergencia-, la fase simple fue innecesaria en tomografía computarizada cerebral; que la fase simple no aportó más información ni información de mejor calidad que la fase contrastada; y que la fase contrastada fue suficiente en la tomografía computarizada cerebral (3,4,5). Un estudio similar debe realizarse sobre cuándo es necesaria y útil la secuencia T1 simple en el encéfalo y los diferentes segmentos de la columna vertebral y el canal espinal. Porque la fase simple obligatoria en todos los exámenes de tomografía computarizada ha sido considerada un mito o dogma (6) y lo mismo parece suceder con la secuencia T1 simple, que se asume como obligatoria, en todos los exámenes de resonancia magnética, pacientes y contextos clínicos.
Lo antes expuesto es importante en un país pobre como Nicaragua, con un presupuesto de salud pequeño, hospitales que tienen muchas limitaciones de recursos materiales, un sistema de salud que posee sólo un hospital público con un resonador magnético, por lo cual se deben cuidar mucho los equipos, así como optimizar los recursos, el tiempo y la labor del personal técnico y radiológico.
Referencias bibliográficas:
1. Sanz Marín, M. Sanz Ropp, P. Cogollos Agruña, J. Resonancia magnética. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:97-122
2. Math, K.R. Magnetic resonance imaging. In: Katz, D.S., Math, K.R., Groskin, S.A. Radiology secrets. Hanly & Belfus. Philadelphia. 1998: 19-24
3. García, N. Fisher, L. Cuadra, S. ¿Realmente necesitamos la fase simple en tomografía computarizada cerebral? Hospital Escuela “A. Lenín Fonseca M.” Jun. 2008–Nov. 2009. Tesis para optar al título de Especialista en Radiología. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
4. Fisher, L. Resultados concretos. En: Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 178-179
5. Fisher, L. Una discusión necesaria. En: Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 180-184
6. Fisher, L. El mito de la fase simple obligatoria en tomografía computarizada. En: Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 172-175
7-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 366-370
8-. leninfisher.blogspot.com
Managua, Nicaragua, 22 de mayo de 2011.
RESIDENTES DE RADIOLOGIA DE NICARAGUA
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MEMORIAS SEGUNDO CONGRESO NICARAGUENSE DE INVESTIGACION RADIOLOGICA "WILHELM RONTGEN"
MEMORIA
II CONGRESO NICARAGUENSE DE INVESTIGACION RADIOLOGICA
“WILHELM RONTGEN”
Departamento de Radiología
Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez”
SILAIS-Managua
Ministerio de Salud
Fechas de realización: jueves 10 y viernes 11 de noviembre de 2011.
Lugar: Auditorio “Dr. Ezequiel Robleto Vega”
Hospital Escuela “Dr. A. Lenín Fonseca V.”
Diplomas de reconocimiento a los expositores: Facultad de Ciencias Médicas. UNAN-Managua.
Trabajos de investigación presentados: ocho (8).
Conferencias presentadas: tres (3).
Hospitales participantes:
-Hospital Bautista (HB)
-Hospital Escuela “Dr. A. Lenín Fonseca M.” (HEALFM)
Primer lugar:
Correlación clínico-radiológica por tomografía computarizada en pacientes con pancreatitis aguda.
Autores: Dr. Mario Mayorga y Dra. María Elsa Moreno.
Expositor: Dr. Mario Mayorga.
Residente de Radiología de tercer año del HEALFM.
Segundo lugar:
Biomarcadores de riesgo de cáncer gástrico.
Autora: Dra. Tania Argüello.
Residente de tercer año de Patología del HEALFM.
Otros trabajos de investigación presentados fueron:
Valor predictivo del Doppler espectral de la arteria mesentérica superior en pacientes con apendicitis aguda.
Autora: Dra. Verónica Ulloa. Radiología. (HB)
Factores de riesgo para desarrollar pérdida auditiva temprana en los trabajadores de transporte urbano colectivo de la cooperativa Parrales Vallejos.
Autores: Dr. Berman Blanco Montoya y Dr. Lee M. Reyes Núñez. Otorrinolaringología. (HEALFM)
Cumplimiento de los criterios de calidad de la tomografía computarizada de cráneo.
Autores: Dra. Dulce Gutiérrez y Dr. Jorge Gámez. Radiología. (HEALFM)
Hallazgos clínicos y ecográficos en pacientes con síndrome del túnel del carpo.
Autora: Dra. Kenia Rodríguez. Radiología. (HB)
Factores pronóstico de mortalidad en insuficiencia cardíaca.
Autor: Dr. Denis Zamora. Medicina Interna. (HEALFM).
Evolución de pacientes intervenidos por tumores de hipófisis.
Autora: Luana Castro Pereira. Neurocirugía. (HEALFM)
Conferencias:
Dr. Rosendo Rubí Altamirano: padre, pionero y fundador de la Radiología en Nicaragua. (Investigación histórica)
Expositor: Dr. Lenin Fisher (Radiólogo)
Niveles ganglionares y espacios del cuello por tomografía computarizada.
Expositora: Dra. Karla Obando (Radióloga Oncológica. HEALFM)
Cáncer papilar de tiroides.
Expositor: Dr. Carlos Ruiz (Cirujano Oncológico. HEALFM)
Jurado:
Dra. Alvaro López Largaespada (Sub-Director Docente HEALFM)
Dr. Enrique Jiménez Quezada (Neuro-radiólogo)
Dr. Charles Wallace (Investigador de la FFCCM – UNAN-Managua)
Dr. Hernán Talavera (Radiólogo Pediatra)
Dr. German Mejía (Radiólogo HEALFM)
Dr. Steven Cuadra (Investigador de la FFCCM – UNAN-Managua)
Dr. Lenin Fisher (Radiólogo HEALFM)
Comité Organizador:
Dra. Silvia Picado (Residente de III año)
Dr. Bayardo Benítez Luther (Residente de III año)
Dra. Zoila Quiñónez (Jefe de Departamento y Docencia de Radiología (HEALFM)
Patrocinadores:
FNT-Fetsalud. Dr. Gustavo Porras
Rivas Opstaele
Importmed. Dr. Mario Caldera
Administración HEALFM
Cafetín del Sr. Neill Rodríguez
Cafetín del Sr. Marcos Joaquín Q.
Infografía:
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II CONGRESO NICARAGUENSE DE INVESTIGACION RADIOLOGICA
“WILHELM RONTGEN”
Departamento de Radiología
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SILAIS-Managua
Ministerio de Salud
Fechas de realización: jueves 10 y viernes 11 de noviembre de 2011.
Lugar: Auditorio “Dr. Ezequiel Robleto Vega”
Hospital Escuela “Dr. A. Lenín Fonseca V.”
Diplomas de reconocimiento a los expositores: Facultad de Ciencias Médicas. UNAN-Managua.
Trabajos de investigación presentados: ocho (8).
Conferencias presentadas: tres (3).
Hospitales participantes:
-Hospital Bautista (HB)
-Hospital Escuela “Dr. A. Lenín Fonseca M.” (HEALFM)
Primer lugar:
Correlación clínico-radiológica por tomografía computarizada en pacientes con pancreatitis aguda.
Autores: Dr. Mario Mayorga y Dra. María Elsa Moreno.
Expositor: Dr. Mario Mayorga.
Residente de Radiología de tercer año del HEALFM.
Segundo lugar:
Biomarcadores de riesgo de cáncer gástrico.
Autora: Dra. Tania Argüello.
Residente de tercer año de Patología del HEALFM.
Otros trabajos de investigación presentados fueron:
Valor predictivo del Doppler espectral de la arteria mesentérica superior en pacientes con apendicitis aguda.
Autora: Dra. Verónica Ulloa. Radiología. (HB)
Factores de riesgo para desarrollar pérdida auditiva temprana en los trabajadores de transporte urbano colectivo de la cooperativa Parrales Vallejos.
Autores: Dr. Berman Blanco Montoya y Dr. Lee M. Reyes Núñez. Otorrinolaringología. (HEALFM)
Cumplimiento de los criterios de calidad de la tomografía computarizada de cráneo.
Autores: Dra. Dulce Gutiérrez y Dr. Jorge Gámez. Radiología. (HEALFM)
Hallazgos clínicos y ecográficos en pacientes con síndrome del túnel del carpo.
Autora: Dra. Kenia Rodríguez. Radiología. (HB)
Factores pronóstico de mortalidad en insuficiencia cardíaca.
Autor: Dr. Denis Zamora. Medicina Interna. (HEALFM).
Evolución de pacientes intervenidos por tumores de hipófisis.
Autora: Luana Castro Pereira. Neurocirugía. (HEALFM)
Conferencias:
Dr. Rosendo Rubí Altamirano: padre, pionero y fundador de la Radiología en Nicaragua. (Investigación histórica)
Expositor: Dr. Lenin Fisher (Radiólogo)
Niveles ganglionares y espacios del cuello por tomografía computarizada.
Expositora: Dra. Karla Obando (Radióloga Oncológica. HEALFM)
Cáncer papilar de tiroides.
Expositor: Dr. Carlos Ruiz (Cirujano Oncológico. HEALFM)
Jurado:
Dra. Alvaro López Largaespada (Sub-Director Docente HEALFM)
Dr. Enrique Jiménez Quezada (Neuro-radiólogo)
Dr. Charles Wallace (Investigador de la FFCCM – UNAN-Managua)
Dr. Hernán Talavera (Radiólogo Pediatra)
Dr. German Mejía (Radiólogo HEALFM)
Dr. Steven Cuadra (Investigador de la FFCCM – UNAN-Managua)
Dr. Lenin Fisher (Radiólogo HEALFM)
Comité Organizador:
Dra. Silvia Picado (Residente de III año)
Dr. Bayardo Benítez Luther (Residente de III año)
Dra. Zoila Quiñónez (Jefe de Departamento y Docencia de Radiología (HEALFM)
Patrocinadores:
FNT-Fetsalud. Dr. Gustavo Porras
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO NICARAGUENSE DE INVESTIGACION RADIOLOGICA "WILLIAM ROENTGEN". Dr. MARVIN GUTIERREZ IN MEMORIAM
Memorias
Primer Congreso Nicaragüense de Investigación Radiológica
“William Roentgen” (CNIR-WR)
Dr. Marvin Gutiérrez In Memoriam
Lenin Fisher
Auditorio Dr. Ezequiel Robleto Vega
Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez.”
Managua, 5 y 6 de noviembre de 2009
Año del 114 aniversario del descubrimiento de los rayos X.
TEMAS
En el I Congreso Nicaragüense de Investigación Radiológica “William Roentgen” Dr. Marvin Gutiérrez In Memoriam, se presentaron seis (6) investigaciones y una conferencia magistral acerca de la investigación científica.
Las investigaciones expuestas fueron las siguientes:
1) Cumplimiento de los criterios de calidad en la mamografía. Hospitales “Bertha Calderón” y Bautista. Jun-Agosto 2009. Autora: Dra. Tahiti Hernández M. Residente de tercer año de Radiología.
2) Correlación clínica, ecográfica y de laboratorio en el diagnóstico histopatológico del cáncer de próstata. Hospital Bautista. Sept. 2008 – Feb. 2010. Autora: Dra. Ivette Lumbí Ch. Residente de tercer año de Radiología.
3) Correlación mamográfica, ecográfica e histopatológica de lesiones mamarias biopseadas. Hospital Militar Escuela “Alejandro Dávila Bolaños”. Nov. 2006 – Nov. 2008. Autora: Dra. Mariela Maltez Cruz. Residente de tercer año de Radiología.
4) Correlación ultrasonográfica y morfológica en citología por aspiración con aguja fina. May. – Nov. 2008. HEALFM. Autor: Dr. José G. Aguilar E. Residente de primer año de Patología.
5) Hallazgos radiológicos de los casos positivos de influenza A-H1N1. Jun.-Sept. 2009. HEALFM. (Resultados preliminares). Autores: Dr. Róger García Alvareztostado. Dr. Pedro Rojas Ortega. Residentes de segundo año de Radiología.
6) Caracterización epidemiológica y tomográfica de pacientes con lesiones por neurocisticercosis. Sept. – Oct. 2008. HEALFM. Autora: Dra. Tania Méndez Rojas. Residente de primer año de Radiología.
La conferencia magistral fue expuesta por el Dr. Alvaro López Largaespada, Sub-Director Docente del Hospital Escuela “A. Lenín Fonseca M.” (HEALFM), y se tituló “La investigación en salud”.
PREMIACION
El primer lugar lo obtuvo la investigación “Cumplimiento de los criterios de calidad en la mamografía.” Hospitales “Bertha Calderón” y Bautista. Jun-Agosto 2009, cuya autora fue la Dra. Tahiti Hernández M., residente de tercer año de Radiología del Hospital Bautista. La tutora de dicha investigación fue la doctora Hurtado.
El segundo lugar lo obtuvo la investigación “Hallazgos radiológicos de los casos positivos de influenza A-H1N1.” Jun.-Sept. 2009. HEALFM, cuyos autores son los doctores Róger García Alvareztostado y Pedro Rojas Ortega, residentes de segundo año de Radiología del HEALFM. El tutor de dicha investigación fue el Dr. Lenin Fisher y el asesor fue el Dr. Caldera (Epidemiólogo del HEALFM).
JURADO
Fueron miembros del Jurado Calificador los siguientes doctores: Armando Ulloa (Vice-Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N .A.N.-Managua); María Isabel Barrantes (miembro de la Junta Directiva de la Asociación Nicaragüense de Radiología e Imagen, ANRI); Lenin Fisher (Jefe del Departamento de Radiología y de Docencia del HEALFM); Guillermina Largaespada (Radióloga); Claudia Ruiz Aguilar (Magister en Salud Pública); y David Leyva (Radiólogo del HEALFM).
DISCURSO DE INAUGURACION
Dr. Eleuterio Meléndez (Director HEALFM)
DISCURSO DE CLAUSURA
Dr. Lenin Fisher (Jefe de Departamento de Radiología
y Jefe Docente de Radiología)
COMITÉ ORGANIZADOR
Presidente: Dra. Tania Méndez Rojas (Residente de II año)
Secretario: Dr. Bayardo Benítez Luther (Residente de I año)
Tesorera: Dra. Silvia Picado Sánchez (Residente de I año)
Logística: Dra. Danelia Ruiz Acevedo (Residente de II año)
Relaciones públicas: Dr. Xavier Rocha Chavarría (Residente de II año)
PATROCINADORES
Dr. Gustavo Porras, Rowe-Panalab, A.N.R.I., Dr. Luis Ernesto Moraga, Sr. Neil Rodríguez Vega, Sr. Marcos Joaquín Quintero y Médicos Residentes de Radiología del HEALFM.
Referencias bibliográficas:
1-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 316
2-. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 428
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